Manchas en la cara: por qué salen y qué se puede hacer

«Doctora, tengo la cara manchada.» Es una de las frases que más escucho en consulta. Y casi siempre viene acompañada de una lista larga de cosas que la persona ya intentó.

El problema es que «mancha» no es un diagnóstico. Es lo que se ve. Debajo de esa palabra hay al menos cuatro cosas distintas, y cada una necesita algo diferente. Por eso la crema que le sirvió a una amiga puede no hacerle nada a usted. O empeorarle la mancha.

Vamos por partes.

El melasma

El melasma produce manchas café, de bordes bien definidos, con forma de mapa, en los pómulos, en la frente y sobre el labio superior. Muchos lo denominan «paños» o «manchas del embarazo».

El melasma tiene tres disparadores conocidos: las hormonas, la luz y el calor. Por eso aparece o empeora durante el embarazo, con el uso de ciertos anticonceptivos, y siempre después de temporadas de sol y calor. Sin embargo, su principal causa es la genética.

Aquí va la parte que incomoda: el melasma se controla, no se cura. No es que el tratamiento sea malo. Es que depende de factores que no desaparecen. Con tratamiento y protección constante se aclara mucho, y muchas pacientes dejan de maquillarse para salir. Pero con frecuencia, al suspender el manejo, las manchas vuelven.

Lo digo de frente desde la primera consulta, porque es lo que evita que la gente abandone a los dos meses pensando que no funcionó.

La mancha que deja el grano

Se llama hiperpigmentación posinflamatoria, y es exactamente lo que suena: la mancha que queda donde hubo una inflamación. Un grano, una picadura, una quemadura, un roce.

Es plana. Y eso es lo que la distingue de una cicatriz de acné, que es un hueco. La mancha se aclara; el hueco no se aclara, se rellena o se remodela. Son dos problemas distintos y a menudo están en la misma cara.

La buena noticia es que la hiperpigmentación sí tiende a irse sola. La menos buena es que tarda meses, y que mientras la piel siga inflamándose siguen saliendo manchas nuevas. Por eso lo primero no es aclarar: es apagar la inflamación. Los tratamientos despigmentantes funcionan muy bien en estos casos.

Las manchas del sol

Médicamente les llamamos léntigos solares. Aparecen en zonas expuestas a la luz: la cara, el escote, los hombros y el dorso de las manos. Son cafés, redondeadas, de bordes bien definidos, y no se van solas.

Mucha gente las llama «manchas de la edad». No son de la edad: son de sol acumulado. La edad solo es el tiempo que llevamos sumando exposiciones. Esa distinción importa, porque quien cree que son inevitables no hace nada, y sí hay bastante por hacer. La mejor prevención es el uso de protección solar durante toda la vida.

Deben distinguirse con mucho cuidado de las manchas solares malignas, como el léntigo maligno melanoma.

Las pecas

Les decimos efélides. Están presentes desde la infancia, suelen ser familiares, se oscurecen con el sol y se aclaran cuando baja la exposición. No requieren tratamiento, pero sí protegerlas, como el resto de la piel. Con el paso de los años, las pecas se van oscureciendo y pueden unirse entre ellas.

Cómo se distingue una de otra en consulta

A simple vista, dos manchas cafés pueden percibirse iguales. Lo que permite diagnosticarlas con precisión es la valoración por un dermatólogo y, ojalá, la evaluación con aumento y con luz.

Con dermatoscopio —un aparato con luz y lente que se apoya sobre la piel— se ven estructuras que a ojo desnudo no se distinguen: cómo está distribuido el pigmento, si respeta o no los folículos, cómo son los vasos alrededor. Esa información orienta el diagnóstico y el tratamiento.

También importa a qué profundidad está el pigmento. Una mancha superficial y una profunda pueden verse parecidas y responder de forma muy distinta: la superficial suele aclarar más rápido, la profunda es más difícil y tolera peor los tratamientos agresivos. En melasma esa distinción es especialmente relevante.

Y hay una parte que no es tecnología: la historia clínica. Desde cuándo tiene la mancha, si apareció en un embarazo, si toma anticonceptivos, si empeora en vacaciones, qué se ha aplicado. Cuando un paciente tiene manchas, el interrogatorio es muy relevante.

Por qué la piel latina se mancha distinto

Casi todo el contenido que circula sobre manchas está hecho pensando en piel clara. Y eso es un problema, porque la piel más pigmentada —que es la de la mayoría de mis pacientes colombianos— responde distinto.

La piel latina tiene más melanocitos activos, y eso significa que cualquier inflamación tiende a dejar mancha. Un tratamiento demasiado agresivo, un láser mal indicado o una crema irritante no solo no aclaran: pueden dejar una mancha nueva encima de la que había.

Es la razón por la que en piel morena se empieza más suave y se avanza más despacio. No es prudencia excesiva. Es que el margen de error es más estrecho.

Lo que casi todo el mundo intenta primero

En consulta veo conductas que se repiten:

Limón. Los cítricos son fototóxicos. Si le da el sol con limón encima, la piel se quema, y esa quemadura deja una mancha más oscura que la que tenía. Esto se conoce como fitofotodermatosis.

Bicarbonato y otras exfoliaciones caseras. Estos productos tienen un pH muy distinto al de la piel y son abrasivos. Generan irritación y empeoran la pigmentación.

Cremas aclarantes compradas sin fórmula. Muchas contienen hidroquinona, que es un despigmentante usado con frecuencia para las manchas. Pero este medicamento, como muchos otros, necesita una dosis específica, tiempos de uso limitado y una elaboración muy precisa. Usada sin control puede producir ocronosis, una coloración gris azulada mucho más difícil de tratar que la mancha original, y empeoramiento (rebote) al suspenderla.

Protector solar «cuando me acuerdo» o «cuando salgo de viaje». El uso inadecuado de los fotoprotectores es, de lejos, la causa más frecuente de que un tratamiento correcto no funcione.

Qué sí funciona, y cuánto tarda

No hay un tratamiento único. El manejo debe ser individualizado. Lo que sí hay es una secuencia que se repite:

Primero, saber qué es. Se mira de cerca, con luz y con dermatoscopio, y se diagnostica qué tipo de mancha es.

Segundo, quitar el disparador. Detectar y corregir disparadores como el sol, el calor, la inflamación activa y, a veces, un medicamento. Tratar las manchas sin apagar la causa es perder el tiempo.

Tercero, protección solar diaria. No es un consejo de relleno. Para todos los tipos de mancha, la radiación ultravioleta y las fuentes de luz son un factor disparador que debe controlarse. A menudo, en manchas conviene protector con color, porque los pigmentos como el óxido de hierro bloquean mucho mejor la luz visible que los filtros transparentes.

Cuarto, el tratamiento propiamente dicho. Despigmentantes indicados para su tipo de piel y, según el caso, peelings o láser. Aquí es donde el diagnóstico manda: un melasma tratado como si fuera una mancha solar puede no mejorar.

¿Cuánto tarda? Los cambios reales se empiezan a ver entre los tres y los seis meses. Menos que eso es expectativa, no resultado.

Las preguntas que más me hacen

«¿Se me va a quitar después del parto?» El melasma del embarazo mejora en muchos casos en los meses siguientes, sobre todo si hay una buena protección solar. Pero no siempre, y no del todo. Mi sugerencia es tratarlo en todos los casos, y no esperar a que resuelva espontáneamente.

«¿Puedo hacerme láser para las manchas?» A veces sí, y a veces es justo lo que no hay que hacer. En melasma, un láser mal indicado puede producir un empeoramiento de la pigmentación, y en piel morena el riesgo de manchas posinflamatorias por láser es mayor. El láser funciona muy bien cuando se elige la tecnología adecuada y el momento idóneo.

«¿Por qué me volvió si ya me había mejorado?» Casi siempre por dos motivos: se suspendió el tratamiento, o hubo algún cambio hormonal. En melasma, el mantenimiento no es opcional; es parte del tratamiento.

«¿El maquillaje empeora las manchas?» No, y el maquillaje con color incluso aporta algo de barrera frente a la luz visible. Lo que sí importa es no usarlo para tapar una lesión que todavía no se ha revisado.

¿Cuándo consultar?

Vale la pena que una mancha la vea un dermatólogo si:

• Lleva meses y no ha mejorado con lo que ha aplicado.
• Cambió de color, de tamaño o de forma.
• Es una mancha distinta de las demás, como un «patito feo».
• Tiene síntomas asociados, como sangrado, picazón o dolor.
• O si simplemente no sabe cuál de las cuatro tiene, que es lo más común.

Recuerde que el diagnóstico se hace de forma presencial con un dermatólogo, no por una foto ni por un consejo de internet.

Si lleva tiempo con manchas que no mejoran, puede agendar una consulta dermatológica para saber cuál tiene y qué le conviene.